Voordat je het formulier invult, lees dit goed door. Een intake is alleen zinvol als je écht stappen wilt zetten.

Het is niet geschikt wanneer je:


  • alleen wat tips zoekt

  • zwanger bent of borstvoeding geeft

  • binnenkort zwanger wilt worden

  • nog medische onderzoeken hebt lopen

  • al onder behandeling bent bij een andere therapeut (en niet wilt overstappen)

  • geen leefstijl/voeding wilt aanpassen

  • wanneer een (minimale) investering van € 2500,- niet mogelijk is

Alles gelezen en begrepen? Klik dan op verder.

Vul het formulier zo volledig mogelijk in (* = verplicht). Je gegevens gebruik ik alleen om contact met je op te nemen.

Laten we beginnen met je voor- en achternaam.

Wat is je e-mail?

Op welk nummer kunnen we je het best bereiken?

Welke klachten heb je op dit moment? Welke pijn en ongemak ervaar je hier dagelijks van?

Wat heb je zelf al gedaan om je klachten op te losse?

Wat hoop je dat mijn programma jou kan bieden?

Welke medicatie en/of zalven gebruik je op dit moment?

Hoe graag wil je je klachten oplossen?

Niet echtIk heb er alles voor over

Hoe ben je bij mij terecht gekomen?

Upload hier 1 foto van je huid

Verder